陈卫强

  《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）的通知》的颁布，拉开了新一轮的医改的序幕。深化医药卫生体制改革，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，是涉及13亿人的重大民生工程。《意见》汇集众人智慧，反映群众意愿，体现了我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是科学发展观在医疗卫生领域的具体实践，标志着十七大提出的努力使全体人民“病有所医”迈出了历史性的关键一步。  

  新医改的基本思路

  新医改方案的基本思路有这么几条。一是坚持公共医疗卫生的公益性质。卫生事业的性质其实早有定论，但随着市场体制在各个领域的不断渗透，在业内对卫生事业的发展到底是政府主导还是市场主导一直争论不休，这些年卫生事业走过的路可以说一直是在“公平”和“效率”之间摇摆，坚持公益性就是要把公平放在首位，就是要政府担当起责任。二是基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。公共产品有两个基本属性，一个是非竞争性，你拥有，我也可以有，人人享有；另一个是非排他性，我拥有不排斥你拥有。公共产品背后的支撑就是公共财政，就是要政府埋单。三是要逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。健康权是基本人权。人人享有基本医疗卫生服务既是促进社会和谐的重要举措，更是走社会主义道路的题中之意。四是不断提高医疗卫生服务的质量和水平。千道理、万道理，解决问题是硬道理。提高质量和水平靠谁，还是要靠600余万卫生从业人员，因此医改在让需方即全国人民得到实惠的同时，也要调动供方即广大医疗卫生工作者的积极性。 没有供方，那是无米之炊；没有需方，那是空中楼阁。

  新医改方案的基本框架

  新医改方案的基本框架，通俗地说是“四梁八柱”。

  四“梁”：一是公共卫生服务体系，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、爱国卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，强调了均等化。二是医疗服务体系，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，强调了能力建设。三是医疗保障体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。四是药品供应保障体系。建立国家基本药物制度，基本药物目录的筛选按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

  八“柱”：一是医药卫生管理体制，着眼于协调统一，强调属地管理和全行业管理；二是医药卫生机构运行机制，从高效规范着手；三是卫生投入机制，重在加大政府投入，同时鼓励社会资本、民营资本介入；四是医药价格形成机制，要求科学合理，除了逐步推进基本药物的零差价外，对其他药物实行差别加价，即高价药低差率，低价药高差率，从而引导使用低价药；五是医药卫生监管体制，将努力达到严格有效，并适度降低公立医院的比重；六是科技创新机制和人才保障机制，以确保可持续发展；七是医药卫生信息系统，以建立全民健康档案为最终目标，进行系统联网，信息共享；八是卫生法律制度，能够更加健全。

  老百姓可得到哪些实惠

  医改是一项长期的任务，也正因为这样，国家明确了近三年的五项工作重点，这些工作均直接惠及百姓，至少老百姓在以下这些方面能得到实惠。

  一是医保的水平将提高。目前我国医保的体系是“三纵三横”，三纵为：城镇职工医保、城镇居民医保和新农合；三横是：主体层、保底层和补充层。主体层由前述的三纵组成，保底层为医疗救助和慈善捐赠，补充层主要指商业医疗保险。国家在三年内将向医疗卫生领域投入8500亿元，主要将投向需方，很大比重将用于医保。二是看病的费用有望下降。国家实施基本药物制度后，实施定点生产，统一配送，零差率发药，从而降低生产成本，减少中间环节，这样药价可下来，医疗费用也会下来。三是能更好地享受预防保健。从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。公共卫生服务均等化催生了许多新项目，如为8—15岁青少年接种乙肝疫苗，为100万例贫困白内障者开展复明手术，为35—64岁农村妇女进行乳腺癌和宫颈癌普查等等。四是看病将更加方便。一大批医疗卫生机构将得到改善，如建设2000所标准化的县级医院，5000所标准化的中心乡镇卫生院等等，老百姓求医问药将更加方便。而公立医院改革试点的推进，将不断优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量和效率。

  医改的难点和重点

  众所周知，医改是世界性难题。我认为，新医改的难点和重点主要有这几个方面：一是“公益性”由谁来埋单？公益性意味着医疗卫生机构尤其是医院不能以盈利为主要目的，不赚钱的项目照样开展，付不起医药费的穷人照样服务，那么这样做由谁来埋单？也就是公益性要给予物化，要有明确的内容，也就是要制订通常所说的“服务包”。二是不让公立医院趋利后谁来补偿？被市场法则重重包围的公立医院要打消它趋利的念头，并做到至少让它活得下去，就得填补它开支的90%这一缺口，因为目前政府的投入还不足其支出的10%。那么，政府该不该、能不能把它包下来呢？如果包不下来，或许可考虑一院两“制”：提供基本医疗卫生服务这一块，通过严格的核算和绩效考核后由政府来购买服务，其他服务让市场机制来调节。但这样做又等于默认医院的趋利行为。三是医保该如何同医院结算？政府投入加大后医保的报销水平会提高毋庸置疑，问题是蓄水容量加大后若放水没有节制，有再多的水也是要见底的。目前我们普遍采用的付费方式是按项目付费。而国际经验充分证明，按项目付费是导致医疗费用上涨过快的主要原因之一。因而，改变付费方式，让供方不再从过多提供不必要的医疗服务中获利，并界定供方在成本控制上的责任与风险分担就成了十分迫切而重要的课题。四是基本药物目录如何制定？制定国家基本药物目录的设想是好的，从基本药物定点生产、统一配置、零差率发售这一设计路线来看，基本药物肯定是种类越少成本越易控制，价格越便宜补偿越可行。但如果“基本”与“价廉”画等号的话，将有失公允。因为有的药尽管很昂贵却是救命必需的。这就不能不问，基本的“基”是基于生命的“基”还是基于费用的“基”？此外，基本药物目录与现行的医保药物报销目录又是个什么关系？五是基层医疗卫生机构能否扛起公益性的大旗？将基本医疗卫生制度作为公共产品向全社会提供，意味着基层医疗卫生机构将是公共产品的主要提供者，实践“公益性”的重任将主要落在他们身上，这能解决中国卫生的大问题吗？事实上医学的复杂性、科技的更新换代速度常常超出了基层医疗卫生机构的应对能力，老百姓对“看病难、看病贵”的呼声也主要针对大医院，不可否认的是，基层医疗卫生机构搞得最好也只能解决小病小痛，像新加坡以及我国香港等地门诊等医疗服务都是交给民营或私人机构来完成的，而需要住院的大病才由政府来挑担子。因此，公立医院的改革不起步，医改就很难说已起步。

  进一步推进杭州的医改

  市委、市政府对深化杭州的医药卫生体制改革高度重视，要求市医改领导小组专门研究。事实上这些年来，杭州始终没有停止过医改的脚步，如实施“四改联动”，降低民营医疗机构和药店的准入门槛，在社区卫生服务机构推行收支两条线等等，许多方面与国家医改的思路是吻合的，并取得了许多宝贵的经验。下一步杭州的医改我认为这几方面可以进一步推进：一是公共卫生服务的均等化方面，今年我们在推出专项用于青少年牙齿窝沟封闭的健康券后，还在酝酿考虑出台“四免”，即免费婚检、免费孕检、免费产前筛查和免费新生儿疾病筛查，前两者全省已统一实施，后两者正在认证。二是医保方面，目前我市在制度设计上已达到了全民医保，在报销额度上目前城镇职工医保达到了80%，城镇居民医保达到了60%，新农合住院报销达到了50%左右，应该说还是有上升的空间。三是在医疗卫生机构建设方面，以“功能布局”和“专业设置”两大调整为抓手，以项目带动，实施一批机构的重建、改建和扩建。四是在公立医疗机构改革方面，积极探索集团化办医模式，法人治理结构等。五是在多元化办医方面，加大社会资本和民营资本对卫生事业的投入。

  （作者：杭州市卫生局党委书记、局长）