2025年度湖南居民医保参保缴费十问十答

医保制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。参加医保是公民的法定义务。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。”每个人都面临着不确定的疾病风险，医保的作用就是防范和化解医疗费用风险。医保的本质在于互助共济，体现共建共享的社会责任和个人健康保障责任。无论是否生病，每个人都拿出一点钱放到一起，加上国家财政补助，汇成一个大的基金池。参保人一旦生病就医，医保就能提供相应的保障，减轻参保患者医疗费用负担。

居民医保缴费标准由国家制定。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2024〕19号）明确，2024年财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。从费用结构看，财政补助占62.62%，仍是居民医保筹资的主要来源。我省从2024年9月开始启动2025年度居民医保集中参保缴费工作，执行国家规定的最低个人缴费标准400元/人。

筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保证，我国居民医保基金收支总体上呈紧平衡状态。2023年，全国居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，结存率仅1.06%。筹资水平的逐年提高，既是逐年扩大保障范围、提高待遇水平的客观需要，也是医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放的现实需求。具体来说，有以下四方面原因：

1.医药费用不断增长。因物价上涨和医疗服务成本的增加，推动了医药费用的持续增长。根据国家医保局的数据，近年来医药费用年增幅维持在8%左右。以2011年至2021年为例，全国次均住院费用从6632元上涨至11003元，10年涨幅约为66%；次均门诊费用从180元上涨至329元，涨幅更是达到了83%；而全国人均就诊次数也从4.7次提高到了6.0次，增幅约为28%。

2.医保报销范围的不断扩大。在2003年新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）建立初期，医保能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录药品已达3088种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。各类现代医学检查诊疗技术如彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围。

3.医保报销比例的不断提高。原“新农合”制度时期政策范围内住院费用报销比例普遍在30%—40%左右，现在政策范围内住院医疗费用居民医保的报销比例已经大为提高，在一级医疗机构报销80%左右、二级医疗机构报销70%左右、三级医疗机构报销60%左右。

4.医保服务能力水平跨越式提升。原“新农合”时期的参合群众在本县（区）医院就诊才能报销，异地就医不仅要降低报销比例，且不能直接结算。现在，居民参保群众不仅可以在本县（区）、本市（州）、本省份就医报销，还可以在全国近10万家定点医疗机构跨省住院费用直接结算。

国家对居民个人参保缴费标准上调的同时，财政对居民参保的补助也大幅度上调。2003—2024年，国家财政对居民参保的补助从10元增长到670元。如果一位居民在2003—2024年连续参保，其医保总保费为9400元；其中财政补助为6760元，占保费总额的约72%；个人缴费共计2640元，只占保费总额的约28%。为帮助困难群众参保，政府还特别设置了参保资助政策。总之，参加医保为我们的生活上了一道保险，虽然个人缴费增多了，但是国家补贴和医疗待遇也是越来越高，对缴纳居民医保的人来说是不会吃亏的。所以，每年一定要及时参保缴费。

根据《湖南省医疗救助办法》，我省对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加居民医保的个人缴费给予全额资助，对最低生活保障对象、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予半额资助。同时，鼓励有条件的县市区、乡镇（街道）、集体、单位或其他社会经济组织对居民个人缴费给予扶持或资助。在集中参保缴费期内相关部门动态新增的困难对象享受参保资助政策，实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴部分资金。在集中参保缴费期外相关部门动态新增的困难对象，纳入下一年度参保缴费的资助范围。困难群众在户籍地参保的，实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴部分资金；因特殊情况在异地参加居民医保且未享受当地参保资助政策的，可回户籍地申请享受参保资助政策。2023年，全省资助参保370.34万人，资助参保资金8.84亿元。

居民医保一年缴纳一次，缴纳一次保障一年，不论身体好坏、年龄大小都可以参保。参保后发生的医保政策范围内医疗费用可按规定报销，享受当年度的普通门诊待遇、“两病”专项保障待遇、慢特病门诊待遇、双通道药品保障待遇、生育补助待遇、基本医疗住院待遇、大病保险待遇。

1.普通门诊待遇。居民普通门诊依托参保地基层医疗机构开展，政策范围内医疗费用，不设起付线，报销比例70%，各市州结合实际确定最高支付限额，现为350—560元不等。

2.“两病”专项保障待遇。对患有高血压、糖尿病的参保居民门诊用药，依托参保地基层医疗机构进行专项保障。符合用药规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。同时使用降血压、降血糖药品的，可叠加享受待遇。

3.慢特病门诊待遇。居民慢特病门诊依托定点医疗机构和零售药店开展，自2023年9月1日起，全省统一病种范围（47个）、纳入标准、医保支付标准，费用限额内按70%比例支付（参照住院政策报销的病种和慢性肾功能衰竭除外，单列支付药品按60%比例支付）。

4.双通道药品保障待遇。参保居民可按规定申请使用双通道药品，目前我省双通道管理药品目录共有226个。

5.生育补助待遇。参保女居民产检检查费最高补助600元，平产最高补助2000元，剖宫产最高补助3000元。

6.基本医疗住院待遇。参保居民住院报销的起付线根据医疗机构级别梯次增加，基层医疗机构200元、一级医疗机构（或不设等级，下同）500元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1200元、省部属医疗机构2000元。在同级别医疗机构多次住院的，第二次起，起付标准按50%计算，年度内累计不超过3000元。政策范围内费用扣除起付线后，报销比例根据医疗机构级别梯次下降，基层医疗机构85%、一级医疗机构82%、二级医疗机构80%、三级医疗机构65%、省部属医疗机构60%。年度支付限额为15万元。

7.大病保险待遇。参保人员住院总医疗费用剔除医保目录外的全自费费用、基本医保已报销费用后，剩余部分纳入大病保险保障范围。起付线1.6万元。扣除大病保险起付线以后，分四段累计报销：0至3万元部分报销60%，超过3万元至8万元部分报销65%，超过8万元至15万元部分报销75%，超过15万元部分报销85%。封顶线40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线减半，各段报销比例分别提高5个百分点，取消封顶线。另外，从2025年起，当年基金零报销的人员在2026年参保将至少提高大病保险封顶线1000元；还可积累连续参保年限，连续4年参保之后每连续参保1年也至少提高大病保险封顶线1000元。

经基本医保、大病保险报销后，特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者等困难群体还能享受医疗救助待遇，包含门诊救助、住院救助、再救助。救助对象总医疗费用经基本医保、大病保险报销后的目录内费用，纳入医疗救助范围。

2025年度我省居民医保集中参保缴费期为2024年9月1日至12月31日。待遇享受期为2025年1月1日至12月31日。新入学大中专院校学生医保待遇享受期为2024年9月1日至2025年12月31日；原来已按照学年度缴纳居民医保费的大中专院校学生（含应届毕业生），医保待遇享受期统一延长至当年的12月31日。新生儿出生后90天内参保并缴纳出生年度居民医保费的，自出生之日起享受待遇。儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保缴费证明参保并缴纳断保年度居民医保费，可自职工医保断保之日起享受居民医保待遇。退役军人、征兵工作退回人员、刑满释放人员、社区矫正对象接续当年度医保关系，可自参保缴费之日起享受医保待遇。以上人员均只需按照个人缴费标准缴纳居民医保费。

需特别注意，如果未在集中参保缴费期缴费，将有3个月待遇等待期。

根据《关于进一步做好职工医保个人账户代缴居民医保费的通知》，职工医保个人账户可用于缴纳其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在我省的居民医保费。职工参保人通过“湘医保”公众号或APP、小程序中的“家庭共济”模块先绑定亲属关系，再使用“职工个账代缴城乡居民”模块完成缴费。参保职工可同时绑定10名近亲属作为共济对象，累计最多可绑定20名近亲属。

这种观点在部分人群中有一定代表性。但如果综合考虑各方面因素，会发现这其实是“算小账、吃大亏”。一是我国的疾病谱正在发生变化。随着现代科学技术的发展，越来越多的疾病实现了早发现、早诊断，尤其是随着现代生活节奏的加快、工作压力的加大以及生活习惯等原因，高血压、糖尿病、心脏病、恶性肿瘤等出现低龄化趋势，青壮年面临的健康风险不容小觑。2023年，全国医疗卫生机构门诊量达95.5亿人次，比上年增长13.5%，平均每人一年到医疗卫生机构就诊约6.8次。全国医疗卫生机构入院3.02亿人次，比上年增长22.3%，年住院率为21.4%；也就是说，平均每5个人中就有1个人一年住一次医院。居民生病、生大病的概率并不是想象中的那么低。二是青壮年对疾病风险的承受力更加脆弱。青壮年上有老，下有小，是家庭的“顶梁柱”，一旦罹患重大疾病，如果没有医保，不仅意味着家庭将承担巨额的治疗费用，还意味着家庭将失去重要经济来源。这双重的打击，不仅在经济上将给家庭带来灾难性的影响，还会进一步影响子女的教育和成长。因此，家庭的“顶梁柱”更加需要医疗保障给予重点的保驾护航。疾病和明天哪个先来，谁也预计不了。为了自己，也是为了给家庭提供保障，所有人都应当参保，青壮年更要参保。三是医保制度的运行机制就是“大数法则”。医保功能的实质是互助共济，人人参保才能做大基金池，才能增强抗击疾病风险的能力，稳步提高待遇水平，促进医保制度的持续发展。

疾病的发生往往具有不确定性。在现代社会，面对突然到来的重大疾病，个人和家庭很难能独自承受高昂的救治费用。保险的实质，就是汇聚各方力量后，帮助那些不幸患重病的个人和家庭抵御大额医疗支出的风险。因此，参加医保就是“患病时有保障，无病时利他人”，应该是每个人面对疾病风险不确定性时的理性选择。

2023年，我省参保居民普通门诊、慢特病门诊、住院人次分别为4722.37万人次、1244.35万人次和1218.21万人次，住院率22.98%，这些指标都是呈上升趋势。随着患病群体的不断低龄化，居民生病、生大病的概率并不低。

数据显示，2023年我省居民医保参保人的次均住院费用为6226元，以实际报销比例59%计算，住一次院医保平均报销3673.34元；假如将2003年至2024年连续参保的个人缴费进行储蓄，按年利率5%计算复利，到2024年本金和利息共3522.39元。也就是说，居民一次住院的医保报销金额，就超过了22年的个人保费收益。

所以说，“缴纳医保后没生病，吃亏了”这种说法不对，而且从算账上来说也是不划算的。宁可保而不用，不可用时无保。

待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。

过去，部分人员选择性参保缴费，健康时不参保不缴费不作贡献，生病时参保缴费享受别人的贡献，对正常连续参保人员来说非常不公平。目前次均住院平均报销3673.34元，如果不设置待遇等待期，越来越多人会选择生病后才参保，最终损害的是全体参保人的利益。因此，着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。

根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，2025年起，设置“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的，每多断缴1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人实际情况，指导意见还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，需至少等待6个月。