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邵阳市城镇职工医保政策问答
2019-03-07 政策法规 邵阳学院人事处
                                      邵阳市城镇职工医保政策问答

 

一、参保人员如何到市直定点医疗机构就诊?

l.普通门诊

凭本人《医疗保险医疗手册》和医保IC卡到定点医疗机构门诊就诊,用现金或医保IC卡支付门诊医药费。

    2.住院医疗

凭本人《医疗保险手册》、身份证可在市定点医院办理住院手续。出院时个人只须交足医药费的自负部分,即可办理出院结帐,其余部分由定点医院同市医保处结算。

    二、如何转外地治疗,异地安置、因公出差、外出探亲期间的参保人员就诊,如何管理?

1.凡因医疗条件所限,不能在参保地诊治的患者,应由参保地具备转院资格的定点医院:邵阳市中心医院、邵阳市第一人民医院、邵阳市中医院等,填写《邵阳市医疗保险转院诊治申报表》,并经参保地医保经办机构核准。

2.办理了异地安置的参保人员需在安置地选定的医院住院时,应在三个工作日内以电话或书面形式向参保地医保经办机构申报备案,并按要求报送《邵阳市医疗保险异地就医人员身份核实表》和申请报告。

3.出差、探亲等临时外出人员在异地因急诊抢救须住院治疗的,应及时以电话或书面报告形式向参保地医保经办机构提出异地住院申请,并在三个工作日内携治疗医院出具的急诊病情证明、申请报告(含本人基本情况、为何在外地、因何病何时在何医院住院)、外出证明(未退休的由单位提供)和《邵阳市医疗保险异地就医人员身份核实表》等资料到参保地医保经办机构核准。

4.参保地医保经办机构接到以上三种情况的转院或异地住院申请后,经审核同意的,在异地就医系统中完成异地联网登记备案即可实行医疗费异地联网结算。在异地就医期间如需再次转诊的,须凭转诊证明重新申请。未经参保地医保经办机构核准自行就医及未及时申报发生的医疗费用,医保基金不予支付。 

三、改制单位的医保待遇如何规定?单位参保后因故停保怎么处理?

l.经市政府批准的破产改制单位中的退休、退养、协保人员一次性向市医保处足额缴纳基本医疗保险费和个人每年度缴纳150元的大病互助费后(每年没有及时缴纳大病互助费的将停止其医保待遇),从办理好参保手续、领取《医疗保险手册》的下月起,按政策规定享受住院医疗保险和大病互助待遇,但不建个人帐户,不报销门诊费用。

2.参保单位和个人必须按时足额缴纳医疗保险费,才能享受相应的医保待遇。参保单位和个人当月未按时足额缴纳医疗保险费的,从下月起停止享受医疗保险待遇。复保时,按湘劳社发200395号文件规定办理。即办理确认停保手续的单位和个人复保后,自补缴费用后的下月起享受医保待遇。停保期间所发生的医疗费,统筹基金不予支付,且统筹基金不划个人帐户;对无故停保的单位和个人,除按前述规定办理外还需按停保时间按日加收0.5‰滞纳金且自补缴费用之日起60天后方可享受医保待遇。

3.所有用人单位应依法及时参保。凡超过政策规定的参保期以后来参保的单位,一律设立三个月的医疗等待期,即:自办好参保手续的下月1日起,三个月后才可享受医保待遇。由于本人原因未同单位一起参保的个人,以后来参保,须从单位参保之日起补缴医保费,并自补缴费用的下月1日起三个月后方可享受医保待遇,之前所发生的医疗费,医保基金不予支付。

四、大病医疗互助有何规定?

所有参保单位及其职工(含退休人员)在参加基本医疗保险的同时,都必须参加大病医疗互助。大病医疗互助的缴费标准为每人(含退休人员)每年度150元。参保人员当年住院费超过基本医疗保险最高支付限额(2016年为10万元)以上至大病医疗互助最高支付限额(2016年为30)的医疗费用,由大病医疗互助负责支付。

五、哪些单位有个人帐户,IC卡使用范围有哪些,个人帐户由哪几部分构成?由县区调到本市参保的人员其个人IC卡怎么办理?

l.哪些单位有个人帐户

8%+2%费率缴费的单位,其参保人员建立个人帐户(即:有医保卡)。未按8%+2%费率缴费的单位(包括困难企业、改制企业及灵活就业参保人员等)不建立个人帐户。

2.个人帐户IC卡的使用范围

参保人员的个人帐户资金按月注入医保IC卡,其用途主要是支付医保定点医疗机构门诊医疗费及到医保协议零售药店购药,也可支付住院费用中的个人负担部分。

3.个人帐户构成

一是职工个人按当年度本人缴费基数总额的2%缴纳的基本医疗保险费全部进入个人帐户;二是单位缴纳的基本医疗保险费中以参保人的年龄分段,以下述比例划入个人帐户,即:①45岁及以下的,按本人当年度缴费基数总额的0.7%划入;②46岁及以上到退休前的,按本人当年度缴费基数总额的1.2%划入;③退休人员是由养老保险经办机构发放养老金的,以其养老金作为个人帐户划入基数,按3.4%的比例划入个人帐户,以组织、人社部门核准退休费的,以其退休费作为个人帐户划入基数,按3.4%的比例划入个人帐户。三是单位为其交纳的个人帐户铺底资金;四是个人帐户的利息收入。个人帐户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,调出统筹地区可以办理转移。

4.由县区调到市本级参保的人员其个人IC卡怎么办理?

由市属县区通过中心间调入到市本级参保的人员,其原来所在区县的IC卡不能使用,应由单位医保专管员带异动资料到医保大厅3号窗口办理补卡手续。

六、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额是多少?

1.“起付标准”是参保人员的住院医疗费发生到一定额度时,统筹基金才开始支付费用的起点标准(也叫“起付线”)。具体标准为,三级医院中:邵阳市中心医院、邵阳学院附属第一医院,首次住院的起付标准为1300元,以后每次住院的起付标准均为800元;邵阳市中西医结合医院、邵阳市中医院、邵阳学院附属第二医院、正大邵阳骨伤科医院,首次住院的起付标准为1100元,以后每次住院的起付标准均为700元。二级医院中:邵阳市二人民医院、邵阳市脑科医院、邵阳市宝庆精神病医院,首次住院的起付标准为900元,以后每次住院的起付标准均为500元。其他的二级医院首次住院的起付标准为800元,以后每次住院的起付标准均为500元;一级及基层医院首次住院的起付标准为600元,以后每次住院的起付标准均为300元。转省内三级定点医院首次住院的起付标准为2000元,以后每次住院的起付标准均为1200元。在省内非定点及省外医院住院首次住院的起付标准为2400元,以后每次住院的起付标准均为1800元。异地安置人员住院:三级医院首次起付标准为1300元,以后每次住院为800元;其他医院参照市内相应级别医院执行。尿毒症(血透、腹透)、肾排异、肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤的门诊放化疗等大额费用特殊门诊病人,每个医保年度内享受特门待遇时,只负担首次起付标准。今后,每年的起付标准将根据上年度的职工年平均工资水平适时进行调整。

2.最高支付限额是指参保人员在一个医保年度内住院费用累计进入医保统筹基金支付范围的最大限额,(即“封顶线”)。分基本医疗保险最高支付限额和大病医疗互助最高支付限额两个最高支付限额,基本医疗保险最高支付限额为10万元,即:年度内医疗费累计在10万元以下时,由基本医疗保险支付费用;大病医疗互助最高支付限额为30万元,即:年度内医疗费累计在10万元至30万元之间的,由大病医疗互助支付费用。

七、住院费中哪些可以列入医保报销范围?哪些属于个人自负?

1.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录(以下简称三大目录)的可以列入报销范围。报销时分全列入和按比例列入。

2.个人自负部分包括:

(1)按政策先自付部分:

A.未进药品目录的药品须全额自费;

B.药品目录内的乙类药须先按一定比例自付;

C.诊疗项目目录中明确规定医保基金不支付费用的诊疗项目须个人全额自费,如:挂号费、各种美容、各种健康体检、各种预防、医疗鉴定及咨询,部分高新医疗设备进行的检查和治疗(PET)、各种康复性器具和自用的治疗器械等的费用需全额自费;

D.诊疗项目目录中规定的医保基金只支付部分费用的诊疗项目须先按一定比例自付:如CT、核磁共振等检查费先按30%自付,腹腔镜手术费先按20%自付,体内放置材料限额以外的全自付等;

E.超标准的医疗服务设施费及医保基金不支付的生活服务项目和服务设施费须全额自费,如急救车费、空调费、陪护费、膳食费、文娱活动费、超过标准的床位费等均须全额自费。

(2)按比例自负部分:进入报销范围后的费用,在起付线以上至最高支付限额以下的部分,个人尚须按一定比例负担,具体比例见第八问。

(3)起付线以下及最高支付限额以上的费用应由个人全额自负。

3.意外伤害凡因非疾病原因,如工伤、生育、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、自残、自杀、交通、医疗事故等原因发生的医疗费,和市内没在24小时以内,市外没在72小时以内申报的医疗保险不支付费用。

八、医疗保险支付额度内的医药费报销的比例是多少?

2016年起,市本级医疗保险对进报销范围的住院医疗费,按下述比例报销:

 

就诊医院

医院等级

医保报销比例

起付标准

基本医疗

大病互助

在职

退休

在职

退休

本市内定点医院

三甲

0%

85%

90.20%

85%

90.20%

三乙、二甲

0%

90%

93.50%

90%

93.50%

二乙及以下级别

0%

93%

95.40%

93%

95.40%

省内定点医院

所有级别

0%

80%

80%

80%

80%

省外定点医院

所有级别

0%

70%

70%

70%

70%

非定点医院抢救治疗

所有级别

0%

70%

70%

70%

70%

目前我市各定点医疗机构医院等级:

三甲医院:邵阳市中心医院、邵阳学院附属第一医院(原邵阳市第一人民医院)、邵阳市中医医院、邵阳市中西医结合医院、正大邵阳骨伤科医院(原新邵正骨医院)

三乙:邵阳学院附属第二医院(原医专附属医院)

二甲医院:邵阳市第二人民医院

二乙及以下级别医院:邵阳市脑科医院(原市精神病医院)、邵阳市宝庆精神病医院、邵阳市疾病预防控制中心、邵阳市妇幼保健院、邵阳珂信肿瘤医院、邵阳市和康医院、大祥区红旗路社区卫生服务中心、湖南省邵阳汽车运输总公司职工医院、邵阳市双清区兴隆街道社区卫生服务中心(原湖南省汽车制造厂职工医院)、物勘院职工医院、湖南省第四建筑工程有限公司职工医院、邵阳第二纺织机械厂职工医院、邵阳市资江医院(原纺织厂职工医院)、双清区人民医院、邵阳市红十字博爱医院、邵阳爱尔眼科医院、邵阳宝庆耳鼻喉专科医院、湘印机医院、邵阳消防医院、邵阳市常青肛肠医院、邵阳东方医院、邵阳成和手外科医院、邵阳汇恩生殖健康医院、邵阳真美妇产医院、邵阳市芙蓉口腔医院等。

目前我市省内定点医院:湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省脑科医院、省中医学院附属一医院、省胸科医院、省儿童医院、长沙市中心医院、长沙市一人民医院、解放军163医院、湖湘中医肿瘤医院。

九、生育保险有哪些规定?

1.所有城镇用人单位,应当参加生育保险。生育保险费与基本医疗保险费一起按月征缴。欠缴医疗生育保险费的单位和个人,其生育保险待遇和基本医疗保险待遇将一并中断。女职工在产假期间及以后不得中断各项社会保险关系,如发生中断,由参保单位承担相应的法律责任。

2.生育保险参保人员怀孕20周后,所在单位的医保经办人应持《生育证》、《孕产妇保健手册》、夫妻双方参加生育保险的证明(如一方不在本统筹区,须提供已参加生育保险或不属于参保范围的证明材料)及申报审批表(医院领取)等材料到医保处备案,并选择确认今后接受医疗服务的医院。

3.异地生育:参保女职工需在外地生育分娩,由单位医保专管员持单位出具的外地生育申请,并领取《邵阳市城镇职工生育保险异地就诊登记表》,申报盖章确认后,费用先由个人垫付。产假期满的次月,参保单位医保专管员持盖章生效的《邵阳市城镇职工生育保险异地就诊登记表》、出院纪录/小结、有效发票、费用汇总清单等前来报销生育医疗费用和生育津贴。

4.参保孕妇凭医保处已审批的申报审批表及《孕产妇保健手册》到所选定的市内定点医院享受规定的免费产检及分娩。

5.生育津贴:在规定产假期内,由发放工资变更为享受生育津贴,女职工每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均缴费工资除以30天之商,低于本人工资标准的,由用人单位补足。按现行政策,女职工生育津贴发放98天(湖南省新增加的60天产假暂不纳入我省生育津贴支付范围,女职工在此期间视同出勤,其工资福利等有关待遇由用人单位按规定发放)。有下列情形的,还可以按照下列规定享受生育津贴:难产的,增加产假15天;多胞胎生育的,每多生育一个孩子,增加产假15天;女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月引产的,享受42天产假。

参保单位须按时向医保处申领生育津贴:参保单位应于女职工产假期满的次月起,由单位的医保经办人携生育证、定点医院出具的生育医学证明(出生证明等)、单位停发工资证明、填写完整的《生育津贴申领表》等材料到市医保处申领生育津贴。生育津贴的申领期限为参保女职工分娩产假期满后3个月内,即最长申领期为分娩后8个半月之内。逾期申报,医保处不予受理,相关责任及参保职工相关待遇费用由用人单位承担。

6.参保人员属下列情形之一的,不由生育保险统筹基金支付费用:

(一)不符合生育保险政策及支付标准的费用;

(二)早孕反应、保胎所发生的费用;

(三)不孕症治疗所发生的费用;

(四)人类生殖工程(如试管婴儿)所发生的费用;

(五)因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、他伤、责任事故等造成妊娠终止的医疗费用,生育保险统筹基金不予支付。

 

 

 

 

 


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